Formulaire d'inscription générale PACE 2000

et Questionnaire relatif à votre Implication

enrégistrez ici pour les célébrations du 27 septembre 2007


Bienvenue sur la page d'inscription PACE 2000. Si vous souhaitez vous inscrire à l'un de nos programmes, vous investir bénévolement ou simplement obtenir plus d'informations sur PACE 2000, nous vous invitons à remplir ce formulaire puis à cliquer sur le bouton "Soumettre" pour nous envoyer l'information.


Informations requises
       

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 (1) (1) Afin que nous puissions vous contacter merci de renseigner téléphone et email .

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  Si vous êtes concerné , indiquez également ...    

Organisation, école ou entreprise :

Profession :

       
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Merci d'avoir founi cette information pour votre inscription. Vous pouvez maintenant remplir le questionnaire ci-dessous relatif à votre future implication.

Si vous avez déjà été impliqué au sein de PACE 2000 dans le passé, cliquez ici pour atteindre la section "Implication passée" du questionnaire.

Si vous ne souhaitez pas compléter le questionnaire, s'il vous plaît cliquez ici pour atteindre le bouton "Soumettre"

 
       
       
Coordonnées pour vous contacter

Merci de nous communiquer les informations complémentaires ci-dessou

       
Adresse1 :
Adresse 2 :
Ville :
Province/Etat :
Code postal :
Country :
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Information Optionnelle
 
Quels sont vos objectifs en ce qui concerne votre implication avec PACE 2000 ?
  Dialoguer avec des jeunes
  Dialoguer avec des aînés
  Participer au Village Virtuel Intergénérationnel
 
Plus précisément :
  Télémentorat PACE-2-Face (TM), vidéoconférence sur un mode de un-à-un
  Mode de groupe PACE 2000, vidéoconférence de groupe (aucun numéro d'utilisateur ou mot de passe requis)
  Activités de télésanté PACE 2000
  J'ai besoin de plus d'informations sur les programmes et activités PACE 2000
 
  Plus précisément:
  Télémentorat PACE-2-Face (TM), vidéoconférence sur un mode de un-à-un
  Mode de groupe PACE 2000, vidéoconférence de groupe (aucun numéro d'utilisateur ou mot de passe requis)
  Activités de télésanté PACE 2000
  Pour devenir un mentor pour des jeunes et aînés isolés
Si vous avez sélectionné "Autre", s'il vous plaît, décrivez l'assistance ou le soutien que vous pourriez fournir ou souhaiteriez recevoir.
       
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ISi vous avez déjà collaboré avec PACE 2000 dans le passé, s'il vous plaît, indiquez de quelle manière :
  Participant à un programme intergénérationnel (jeunes et aînés)
  Coordinateur intergénérationnel (jeunes)
  Mentor avec des jeunes
  Mentor avec des aînés
  Support administratif
  Support technique
  Expert consultant
 
Si vous avez sélectionné "Autre", s'il vous plaît, décrivez comment vous avez été impliqué. :
        
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Souhaiteriez-vous être bénévole à PACE 2000?
Si oui, merci d'indiquer vos centres d'intérêt.
  Coordinateur intergénérationnel (Aînés ou Jeunes)
  Mentor (Aînés ou Jeunes)
  Support administratif
  Support technique
  Assistant(e) de recherche
 
Si vous avez sélectionné "Autre", s'il vous plaît décrivez ce que vous pourriez apporter.
       
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Comment avez-vous eu connaissance de PACE 2000 ?
  Recherche sur l'Internet
  Lien à partir d'un site Internet
  Participation à une conférence
Autre
       Autre (et/ou merci d'indiquer le(s) sites Web)
 

 

         

 


 
Merci de votre intérêt pour le Village Virtuel Intergénérationnel PACE 2000 !
 
Merci de votre intérêt pour le Village Virtuel Intergénérationnel PACE 2000 !
 
  Je ne souhaite pas être contacté dans les prochains jours
  Je ne souhaite pas être contacté

 
Pour complèter votre inscription, cliquez sur le bouton "Soumettre"